الموضوع: تقنيات التجدد النسيجي لتدبير إصابات مفترق الجذور Regeneration of furcation defects

بسم الله الرحمن الرحيم



تقنيات التجدد النسيجي لتدبير إصابات مفترق الجذور:
Regeneration of furcation defects

(الطعوم العظمية و أغشية التجدد النسيجي الموجه)


خلال ال30 سنة الأخيرة تم تكريس جهود واضحة للبحث في المواد و التقنيات التي يمكن استخدامها لإعادة تجديد الارتباط في السن المتأثر بالأمراض حول السنية. عرضت مواد متنوعة و تقنيات عديدة وتم البحث فيها. من هذه المواد الطعوم العظمية الذاتية autografts - الطعوم المغايرة allografts – الطعوم الأجنبية xenografts, و المواد التصنيعية المالئةalloplast التي تستخدم إما كبدائل للعظم أو كحواجز حيوية. هذه المواد تم تطبيقها في معالجة مفترق الجذور للأرحاء و الجيوب حول السنية الأخرى.
تم نشر أدلة شعاعية على حصول "امتلاء عظمي" وشفاء باستخدام تقنيات مختلفة, كما قدمت الأدلة السريرية على التجدد و الامتلاء العظمي في منطقة مفترق الجذور, أما الأدلة النسيجية كان أقل شيوعاً.
كما عرضت أدلة على حدوث تجدد نسيجي باستخدام الطعوم العظمية الذاتية و المغايرة بالمشاركة مع التنضير الجراحي من قبل عدد من الباحثين.
استخدم نقي العظم الذاتي المنشأ المأخوذ من عظم الحرقفة كطعم أيضاً ولكن احتمال الإنتان و الكلفة المرتفعة لهذا الإجراء حدت من استخدامه.
من المواد الشائعة المستخدمة كطعوم حول سنية الخثرة العظمية وهي عبارة عن مزيج من( العظم الذاتي, نسيج ضام, عناصر دموية)
استخدام هذه المواد وصف من قبل Robinson عام 1969.
في هذه الطريقة بعد التنضير الشامل للمنطقة المصابة تم وضع العظم الذاتي للمريض المجموع أثناء قطع العظم و التصنيع العظمي داخل الجيب العظمي ثم تمت تغطيته بشريحة جراحية.
وقد أثبت حدوث التجدد النسيجي و الامتلاء العظمي باستخدام الخثرة العظمية كطعم بوساطة أدلة سريرية و نسيجية على نماذج بشرية و حيوانية. و على كل حال الدراسة النسيجية للأسنان المعالجة باستخدام الخثرة العظمية أكدت مراراً أنه بالرغم من تشكل ارتباط جديد إلا أن معظم التغيرات الشعاعية كانت ناتجة عن الامتلاء العظمي مع حدوث ارتباط بشري داخلي طويل. ومع أن ذلك يمكن أن يعتبر نتيجة ناجحة من الناحية السريرية إلا أن الاستقرار طويل الأمد للامتلاء الناتج عن الخثرة العظمية غير معروف. منذ عام 1988, قدم عدد كبير من الأبحاث حول استخدام الأغشية غير القابلة للامتصاص و الأغشية الممتصة لمعالجة إصابة مفترق الجذور في الأرحاء.
تستخدم هذه الأغشية لعزل مفترق الجذور ومنع النسج الرخوة من الاندخال فيه بحيث يتم الشفاء بعناصر من الرباط حول السني و العظم السنخي المجاور.
العديد من تقنيات التجدد النسيجي الموجه (GTR) و التجدد العظمي الموجه (GBR) أجريت باستخدام الأغشية الصناعية مثل أغشية e-PTFE (التفلون) الذي يعد مستقر بمفرده.
المواد الخاملة و أغشية e-PTFE بأشكالها المتنوعة تعتبر قابلة للتطبيق السريري.الحواف التاجية لهذه الأغشية يتم تصميمها بحيث تعيق نمو النسج الظهارية داخل الجرح. بعد مرور الفترة الكافية للشفاء و هي على الأقل 6 أسابيع يتم تنفيذ المرحلة الثانية من العلاج وهي إزالة الأغشية غير القابلة للامتصاص.
الشكل التالي يوضح استخدام أغشية التفلون لمعالجة مفترق الجذور في رحى ثانية سفلية يمنى.

بعد استخدام أغشية e-PTFE تم تطوير العديد من الأغشية القابلة للامتصاص المؤلفة من (الكولاجين, الأدمة, البوليميرات التركيبية) من أجل تقنيات GTR و GBR. التطبيق العملي لهذه الأغشية مماثل لتطبيق أغشية e-PTFE باستثناء أن المرحلة الثانية لإزالة الغشاء تكون غير مطلوبة.
بالرغم من أن تقنية GTR طبقت بشكل أولي كغشاء عازل لمفترق الجذور فقط, إلا أن استخدامها امتد ليشمل تطبيقها مع (الطعوم العظمية, بدائل العظم, التحضيرات المتنوعة للسطوح الجذرية أو عوامل النمو, أو كلاهما).
تطبيق الأغشية المترافق مع المواد الأخرى على الأغلب مكلف للمريض حيث أكدت بعض التقارير أنه لا يوجد اختلاف سريري واضح بين هذا الإجراء و الإجراءات الأخرى الأقل تعقيداً, باستثناء الدرجةII من إصابة مفترق الجذور.
تقنية GTR تقنية دقيقة و تتطلب مهارات سريرية كبيرة, وتعتبر أكثر نجاحاً في النموذج داخل العظمي من الجيب.
يعتبر التطبيق المثالي لها في إصابة مفترق الجذور من الدرجة II. بينما نجاحها يكون اقل في تدبير الدرجة III و IV من تصنيف غليكمان لإصابات مفترق الجذور. لذلك تستطب هذه التقنية للأسنان ذات الإنذار الحرج فقط عندما تبدو المعالجات الأخرى غير ناجحة.
(Gottlow. 1986) نشر تقرير عن حالة تمت فيها معالجة إصابة مفترق الجذور بأغشية التجدد النسيجي الموجه (GTR) حيث أثبت فيها تشكل ارتباط جديد نسيجياً (شكل رقم 20). كما قدمت نتائج لأبحاث متنوعة حول هذا الشكل من المعالجة للأسنان المشمولة بإصابة مفترق الجذور, في هذه التقارير تم إثبات نتائج معقولة لتقنية GTR فقط في الدرجة II لإصابة مفترق الجذور في الأرحاء السفلية. بينما الانغلاق السريري بالنسج الرخوة أو تناقص عمق السبر للجيب في مفترق الجذور سجل من قبل
(Pontoriero et al.1988, Lekovic et al.1989, Caffesse et al.1990)
النتائج التي نشرت حول استخدام تقنية GTR في نماذج أخرى من إصابات مفترق الجذور مثل الدرجة III لإصابة مفترق جذور الأرحاء السفلية و العلوية كانت غير مرضية بشكل كاف
(Pontoriero et al.1989, Pontoriero & Lindhe 1995) و الدرجة الثانية لإصابة مفترق الجذور في الأرحاء العلوية (Metzeler et al.1991, Pontoriero & Lindhe 1995)
السبب في الحد من إمكانية استخدام تقنية GTR لمعالجة إصابة مفترق الجذور يتعلق بعدد من العوامل مثل:
 البنية التشريحية للجيب حول السني, والذي يملك غالباً شكل الآفة الأفقية في مركب الجذر, لهذا السبب تشكل ارتباط جديد يعتمد على النمو التاجي لنسج الرباط حول السني (شكل رقم 21).
 البنية التشريحية لمفترق الجذور, حيث أن البنية الداخلية المعقدة يمكن أن تعيق الاستخدام المناسب للأدوات والتنضير لسطح الجذر المكشوف (شكل رقم 22).

 تغير موقع حواف النسج الرخوة خلال الطور الأول من الشفاء مع احتمال انحسار حواف الشريحة و الانكشاف المبكر لكل من مادة الغشاء و مفترق الجذور (شكل رقم 23)

المعالجة باستخدام تقنية GTR يمكن تطبيقها في طب الأسنان على الدرجة II من إصابات مفترق الجذور في الأرحاء السفلية. إمكانية التنبؤ بنتائج هذه المعالجة تتحسن إذا كان:
 العظم بين السني يتوضع في مستوى قريب من الملتقى المينائي الملاطي للسطح الملاصق. هذا النموذج من إصابة مفترق الجذور يسمح بالاحتفاظ بمادة الغشاء و كذلك بالاحتفاظ بحواف الشريحة المتوضعة تاجياً.
 التنضير لسطح الجذر المكشوف في مفترق الجذور شامل. حيث أن عرض مدخل مفترق الجذور و البنية التشريحية الداخلية للمنطقة بين الجذرية قد تعيق استخدام المجارف لإنجاز التنضير المناسب. إزالة الترسبات البكتيرية الرخوة و القاسية من على سطح الجذر يجب أن تكرر باستخدام الأدوات فوق الصوتية, الرؤوس الدوارة, سنابل ماسية ناعمة بشكل لهب شمعة, مبارد لبية.
 مادة الغشاء موضوعة في مكانها بدقة و المسافة بين السن و الغشاء ثابتة. الحصول على الإغلاق الأولي للجرح بحيث تتم حماية الخثرة الدموية. انحسار حواف النسج الرخوة خلال الطور الأول للشفاء يكون أصغرياً.
 تطبيق برنامج السيطرة على اللويحة و الذي يتضمن المضمضة اليومية بمحلول الكلورهيكسيدين, تنظيف الأسنان عند الطبيب مرة واحدة في الأسبوع خلال الشهر الأول, و مرة كل (2-3) أسابيع لمدة 6 أشهر على الأقل بعد العمل الجراحي.
تقنيات التجدد النسيجي في الأرحاء المشمولة بإصابات مفترق الجذور يجب أن تؤدي إلى إزالة كاملة للجيب في المسافة بين الجذرية
لتهيئة الظروف التشريحية التي تسهل وسائل السيطرة الذاتية على اللويحة من قبل المريض. في الحقيقة الكسب الجزئي في المستوى السريري للارتباط داخل مفترق الجذور ليس من الضروري أن يحسن إمكانية الوصول لمواقع تجمع اللويحة من أجل السيطرة عليها.

إعداد الدكتورة : ريما نادر شيخ دبس.... بإشراف الدكتور : محمد مازن قباني.

ألف شكر الك يا حمزة ... ماشالله عليك مولع باللثة
انشالله بالتوفيق

ماشالله عليك مولع باللثة

العين بصيرة